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    疾病诊断分组付费试点顶层设计完成 模拟运行将陆续启动

    发表时间:2019-10-31 信息来源:www.st2888.cn 浏览次数:1406

     

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    原标题:模拟操作完成后,疾病诊断组支付试点的顶层设计将陆续启动。

    在今年5月确定30个DRG(疾病诊断相关组)支付国家试点城市后,DRG试点取得了显着进展。

    10月16日,国家医保局发布了《国家医疗保险DRG分组支付技术规范》和《DRG分组计划》,标志着DRG支付全国试点顶层设计在中国的完成,为试点在当地的推广提供了依据。国家健康保险局刚刚召开了DRG试点工作专家培训会议,全面部署试点工作几天前,一名当地健康保险官员告诉记者《中国经营报》。

    据了解,试点城市将逐步进入模拟运营阶段,为DRG支付打下良好基础。根据时间表,国家试点计划使用2?经过3年的模拟运行,DRG将于2021年开始实际支付。

    与顶层设计同步、以DRG支付系统为切入点的医疗保险支付模式改革正在全国范围内推进。国家试点城市建立后,一些省份也启动了省级试点项目,试点城市数量大幅增加。

    目前,试点城市正在大力推进模拟运行前的相关工作,部分地区已经出台了本地实施计划。

    医疗保险、医院和接受采访的专家表示,临床数据的标准化,特别是病历首页、DRG分组和数据计算是此次DRG国家试点的难点。

    据了解,国家医保局将同时对DRG缴费试点国家进行监测和评估,重点是监测工作进展,评估改革成效,并妥善公布相关结果。

    准备模拟操作

    “我们已经完成了DRG信息化建设项目的投标。接下来,将进行几轮分组,改革医院信息管理系统的接口。改造后,将部署信息管理系统,进行在线测试,并与试点医院连接。”合肥市医保局相关人士告诉记者,合肥市正在根据国家DRG试点计划和时间安排安排试点工作的进展。

    合肥是中国30个DRG支付国家之一。据记者了解,像合肥一样,其他试点城市也在努力推进模拟前的工作。

    “我们正在根据我国的要求和部署推进试点项目。现在我们正在做更多的基础工作。DRG试点是一项相对长期的工作,青岛准备在3年内完成。”青岛市医保局的相关人士告诉记者。

    为深化医疗保险支付方式改革,加快DRG支付全国试点工作,今年5月,国家卫生委员会等部门决定将京津冀等30个国家试点城市列入名单。

    据记者了解,各试点城市都成立了高标准试点工作领导小组,安徽合肥、甘肃庆阳等一些地区已经出台了地方DRG支付全国试点工作实施方案。

    根据国家试点计划,试点工作将按照“顶层设计、模拟试验和实际支付”的思路进行,以确保2020年的模拟运行和2021年的实际支付。

    目前,大部分试点城市都处于预模拟测试阶段,即完善DRG支付信息系统,确保试点医疗机构与医疗保险支付系统顺利对接,形成DRG医疗保险支付群体。"目前,合肥已经进行了第一轮数据提取和疾病分组."合肥市医保局相关人士告诉记者,在国家试点城市确定之前,合肥市还考虑了试点DRG,并对全市12家医疗机构的历史数据进行了提取、清理和分析,形成了相对完整、规范、标准的41万份病历结算相关数据。目前,第一轮分组的结果已反馈给试点医院,各方还专门召开了研讨会。

    该人士还表示,根据国家要求和合肥的计划,初步决定明年开始模拟运行。经过一年的时间,本地化DRG分组结果将不断修订和完善,合肥将从2021年1月1日开始DRG试点的实际支付工作

    记者注意到,开始模拟操作的时间点因地而异,有些地区模拟操作更早,如庆阳,从2019年10月到2020年9月。

    不同地区也有不同级别的试点医院。例如,合肥有首批试点医院中的12家,包括三级和二级医院。天津市首批认定的20家DRG收费试点医院均为三级医院。青岛首批17家试点医院包括三级、二级综合医院和少数专科医院。在昆明的试点医院中,民营医院也被列入名单。

    顶级设计

    ”这个试点国家统一制定了一系列标准。过去,试点城市的标准都是由地方当局自己制定的,例如分组代码和分组规则,它们因地而异。”一位当地卫生保健官员说。

    事实上,在国家确定30个国家试点城市之前,中国已经在一些地区试点了DRG,并取得了显着的成效。2017年6月,原国家卫生计生委决定在深圳、广东、克拉玛依、新疆和福建三明三个城市试点DRG征缴。此外,金华、柳州、沈阳、昆明等地也在DRG进行了试点。北京于2011年开始试点DRG支付,是中国第一个开展DRG支付探索的城市。

    DRG是国际公认的医疗保险支付和管理工具。DRG已在世界30多个国家和地区使用。

    具体而言,DRG是一种对住院患者进行分类和分组的方法。根据疾病的严重程度、治疗方法的复杂性、诊断和治疗的资源消耗(成本)、并发症、并发症、年龄、住院结果等因素,将患者分为几个“疾病诊断相关组”。价格、收费和医疗保险支付标准应当分组确定。

    在这种包收包付方式下,医疗行为将更加规范,医疗服务将更加公开透明,大处方、大检查等普通人不必要的医疗费用将减少,整个医疗保险支付的负担也将减轻,从而提高医疗保险基金的使用效率。"理论上,DRG实施后,病人的住院费用将会减少."北京市医保局的消息来源称。

    也正因为如此,探索以建立DRG支付体系为突破口,实施以疾病支付为基础的多元复合医疗保险支付方式,成为我国医疗保险支付方式改革的切入点。

    然而,与之前DRG在世界各地的探索不同,这个国家试点项目强调标准化、标准化和顶级设计。

    根据国家医疗保险局的要求,DRG试点城市统一使用国家制定的疾病诊断、外科手术、药品、医用耗材和医疗服务项目代码。同时,根据国家制定的DRG分组技术规范的要求,在核心DRG(A-DRG)的基础上,制定本地DRG分组制度和费率权重计算等技术标准,实现医疗保险支付DRG分组框架的全国基本统一。

    标准化和科学分组是DRG实施的重要前提,准确支付是DRG实施的保证。因此,最近国家医保局先后发布了国家医疗保障DRG分组支付技术规范和DRG分组方案。这也是DRG试点工作“制定一套标准”的核心工作。

    国家健康保险局的解释计划显示,分组计划是在国家层面制定的核心DRG分组,包括26个主要诊断分类和376个核心DRG分组,是中国目前4个DRG版本的融合。

    下一步,各试点城市将根据统一的技术路线进一步细化分组,在确保国家版《DRG》根据当地实际数据统一的基础上形成当地的DRG分组。国家健康保险局也将发布相关技术指南。

    国家健康保险局医疗服务管理司司长熊先军在10月15日的专家培训会上表示,根据技术规范和分组方案,今后将陆续发布其他相关标准。

    熊先军还表示,各试点城市应制定本地细分的DRG分组,为试点创造“一盘棋”,准确“定位”下一步的工作重点。做好数据标准和制度改革;加强人才建设和专业培训。

    许多困难

    显然,许多具有双赢结果的DRG支付国家试点工作是开创性的。

    北京大学公共卫生学院副教授、北京医院管理学院“DRGs石斑鱼应用研究组”组长韦偃告诉《中国经营报》,这个国家试点有很多困难。首先,如果DRG分组疾病诊断和诊疗过程所需数据的完整性和标准化不够,不仅会影响分组装置的制定,还会影响实际分组结果。第二,支付改革需要硬件投资和制度建设。因此,试点城市有必要尽快培养和建立本地专家团队,为决策者提供长期决策支持,为标准着陆、系统运行和效果评估提供长期技术支持。第三,试点医院的信息系统需要根据DRG支付系统下医疗保险结算的要求进行改革,因为DRG支付和项目支付的全过程是不同的。

    记者从采访中了解到,许多国家试点项目都得到了北京的支持。其中,国家试点工作组技术指导小组设在北京市医疗保险局,技术指导小组负责试点城市关键人员和核心专家的培训。从国家健康保险局的文件中可以看出,国家鼓励试点城市在国家统一的框架内因地制宜。由于北京更早开始探索DRG支付,其他地方也想看看北京的做法。”韦偃说。

    在许多基础工作中,病历首页的质量被认为是DRG支付试点的关键环节。在此之前,不同地区之间,甚至同一地区的不同医疗机构之间,病历首页存在多年的不规范书写和不一致数据。

    “数据的标准化,尤其是病历首页的标准化,非常重要。根据病历首页数据划分各组,结合医疗保险支付数据形成医疗保险支付结果。如果病历的第一页没有标准化,电子数据也不完整,飞行员就不能执行。”试点城市医疗保险部门的人说。

    据记者了解,目前所有试点地区已经基本完成了过去3年电子病历首页脱敏数据的分析,并在病历首页进行了培训。

    事实上,DRG试验能否顺利进行与数据计算密切相关。

    云南圣约翰医院院长安钟健告诉记者《中国经营报》,不同疾病组的系数是不同的。技术难度越大,系数越大,医疗保险费用越高。云南圣约翰医院是DRG付费的国家试点城市昆明38所试点医院中唯一的私立医院。DRG试点于2018年开始后,省市医疗保险DRG结算相继实施。

    安仲建说,DRG发展的难点在于病历书写和数据计算。病历的书写在一定程度上也反映了各个地区和医院的相关业务水平。目前,“权重系数”和“支付率”是DRG计算的难点。“支付率”系数与前几年的医疗保险费用挂钩。如果前几年的整体支出过高,而DRG现在计算的“缴费率”又太高,可能会导致医疗保险资金不足,医疗保险部门推广DRG会更加困难。

    “昆明之前,医疗保险的整体成本控制比较理想,医疗保险基金市场整体比较好。从昆明开业9个月来看,医疗保险基金、患者和医院总体上相对稳定。该基金的安全运作、普通人能够真正得病并得到治疗的事实以及医院愿意实施该基金,表明医疗保险基金的监督在早期阶段就已经到位。”一个钟健说。

    对于医院来说,DRG试点的结果是多维的。

    “过去,医疗保险基金是不够的。去年,差额超过1000万元。DRG实施全面控制后,今年可能有5600万元的结余。”安仲健表示,虽然每家医院的平均成本在增加,但医疗保险基金仍有盈余,这表明过去民营医院的控制非常严格,现在按照临床路径已经用完。

    然而,他也坦白承认,如果医院更经常地关注常见病,DRG支付实施后,医疗保险基金将相对吃紧,这将在一定程度上鼓励医院提高医疗技术,进行困难的手术。事实上,这也有利于促进分级诊断和治疗。

    安仲健说,今年医院已经开展了帕金森病、心脏搭桥、癫痫等重大手术。“有些费用已经结束,有些疾病有盈余,因此盈余资金将用于重大业务,取得很好的效果。”

    (来源:中国商业网)

    (编辑:DF120)

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